Obrazac 5
Zahtjev za prethodnu suglasnost za povremeno prikupljanje i pružanje humanitarne pomoći
1. Opći podaci o podnositelju zahtjeva
Naziv i sjedište:
Adresa ureda:
Djelatnost:
Odgovorne osobe u pravnoj osobi (imena, prezimena i pozicije):
Osoba za kontakt (ime, prezime i pozicija):
Telefon i mobitel odgovorne osobe za kontakt:
Fax:
Elektronska adresa osobe za kontakt:
Internetska stranica podnositelja zahtjeva:
Registarski broj neprofitne pravne osobe:
OIB:
Naziv banke i broj žiro-računa:
Naziv banke i broj izdvojenog žiro- računa:
Ukupan proračun/prihod u prethodnoj kalendarskoj godini:
2. Podaci o povremenom prikupljanju i pružanju humanitarne pomoći
Cilj prikupljanja i pružanja humanitarne pomoći:
Plan aktivnosti za prikupljanje i pružanje humanitarne pomoći:
Zemljopisno područje (županija, grad i mjesto) na kojem će se provoditi prikupljanje humanitarne pomoći:
Zemljopisno područje (županija, grad i mjesto) na kojem će se provoditi pružanje humanitarne pomoći:
Način prikupljanja humanitarne pomoći:
Način pružanja humanitarne pomoći:
Očekivano trajanje prikupljanja i pružanja humanitarne pomoći:
• Početak aktivnosti (upisati dan, mjesec i godinu)
• Završetak aktivnosti (upisati dan, mjesec i godinu)
Ciljane skupine:
Planirani broj korisnika:
• Članovi udruge =
• Šira zajednica =
Planirani troškovi:
• Prijevoz = kn
• Skladištenje = kn
• Ostalo = kn
Očekivani prihod:
• Materijalna dobra = kn
• Financijska dobra = kn
I Z J A V A
Izjavljujem da u kalendarskoj godini ________________
_______________________________________________
(naziv i adresa neprofitne pravne osobe)
nije organizirala povremeno prikupljanje i pružanje humanitarne pomoći.
Ime i prezime, te potpis
odgovorne osobe i pečat
Mjesto i datum
Ovdje možete skinuti dokument u .doc formatu:
Zahtjev za prethodnu suglasnost (Obrazac 5)
