Obrazac 8
Zahtjev za prethodnu suglasnost za organiziranje humanitarne akcije
1. Opći podaci o podnositelju zahtjeva
Podnositelj zahtjeva je (molimo zaokružiti):
A) Neprofitna pravna osoba
B) Profitna pravna osoba
C) Fizička osoba
A) i B) Podaci o neprofitnoj/profitnoj pravnoj osobi
Naziv i sjedište:
Adresa ureda:
Djelatnost:
Odgovorne osobe (imena, prezimena i pozicije):
Osoba za kontakt (ime, prezime i pozicija):
Telefon i mobitel osobe za kontakt:
Fax:
Elektronska adresa osobe za kontakt:
Internetska stranica podnositelja zahtjeva:
Registarski broj neprofitne/profitne pravne osobe:
OIB:
Naziv banke i broj žiro-računa:
Naziv banke i broj izdvojenog žiro-računa:
Ukupan proračun/prihod u prethodnoj kalendarskoj godini:
C) Podaci o fizičkoj osobi
Ime i prezime:
Adresa:
Telefon i mobitel:
Fax:
Elektronska adresa:
OIB:
Naziv banke i broj izdvojenog žiro-računa:
2. Podaci o organiziranju humanitarne akcije
Cilj organiziranja humanitarne akcije:
Plan aktivnosti za organiziranje humanitarne akcije:
Zemljopisno područje (županija, grad i mjesto) na kojem će se provoditi humanitarna akcija:
Očekivano trajanje humanitarne akcije:
Početak aktivnosti (upisati dan, mjesec i godinu)
Završetak aktivnosti (upisati dan, mjesec i godinu)
Ciljane skupine (odaberi i opiši):
• Pojedinac =
• Pravna osoba =
• Šira zajednica =
Planirani troškovi:
• Organizacija = kn
• Najam prostora = kn
• Prateće usluge = kn
• Ostalo = kn
Očekivani ukupni prihod:
• Materijalna dobra = kn
• Financijska dobra = kn
Očekivani ukupni prihod za krajnjeg korisnika:
• Materijalna dobra = kn
• Financijska dobra = kn
I Z J A V A broj 1. – za sve organizatore humanitarnih akcija
Izjavljujem da _____________________________________________
__________________________________________________________
(ime, prezime i adresa fizičke osobe ili naziv i adresa neprofitne pravne osobe)
u kalendarskoj godini organiziram/o (potrebito označiti):
a) Prvu; b) Drugu; c) Treću;
humanitarnu akciju.
Ime, prezime i potpis
I Z J A V A broj 2. – samo za fizičke osobe
Izjavljujem da _____________________________________________
__________________________________________________________
(ime, prezime i adresa fizičke osobe ili naziv i adresa neprofitne pravne osobe)
humanitarnu akciju ne organiziram za osobne potrebe ili potrebe člana/članova obitelji i da neću koristiti vlastiti račun ili račun člana/članova obitelji u organiziranju humanitarne akcije.
Ime, prezime i potpis
Uz Zahtjev prilažem:
1. Suglasnost osobe za koju se organizira humanitarna akcija (samo kada se humanitarna akcija organizira za pojedinca);
2. Potvrdu zdravstvene ustanove o potrebi nabave lijekova (samo kada se humanitarna akcija organizira za pojedinca);
3. Potvrdu zdravstvene ustanove o potrebi nabave medicinske opreme.
Ime, prezime i potpis fizičke osobe ili
ime, prezime i potpis odgovorne osobe i pečat
Mjesto i datum
Ovdje možete skinuti dokument u .doc formatu:
Zahtjev za prethodnu suglasnost (Obrazac 8) (.doc)
