Obrazac 9
Izvješće o provedenoj humanitarnoj akciji
1. Opći podaci o podnositelju izvješća
Podnositelj izvješća je (molimo zaokružiti):
A) Neprofitna pravna osoba
B) Profitna pravna osoba
C) Fizička osoba
A) i B) Podaci o neprofitnoj/profitnoj pravnoj osobi
Naziv i sjedište:
Adresa ureda:
Odgovorne osobe (imena, prezimena i pozicije):
Osoba za kontakt (ime, prezime i pozicija):
Telefon i mobitel osobe za kontakt:
Fax:
Elektronska adresa osobe za kontakt:
Registarski broj neprofitne/profitne pravne osobe:
OIB:
Naziv banke i broj izdvojenog žiro-računa:
C) Podaci o fizičkoj osobi
Ime i prezime:
Adresa:
Telefon i mobitel:
Fax:
Elektronska adresa:
OIB:
Naziv banke i broj izdvojenog žiro-računa:
2. Podaci o provedenoj humanitarnoj akciji
Humanitarna akcija provedena u razdoblju (dan, mjesec, godina):
Od ______________ do _______________
Ciljane skupine (odaberi i opiši):
• Pojedinac =
• Pravna osoba =
• Šira zajednica =
Zemljopisno područje (županija, grad i mjesto) na kojem je provedena humanitarna akcija:
Ukupno prikupljena sredstva:
• Materijalna dobra = kn
• Financijska dobra = kn
Troškovi provedene humanitarne akcije:
• Organizacija = kn
• Najam prostora = kn
• Prateće usluge = kn
• Ostalo = kn
Vrijednost prikupljene humanitarne pomoći za socijalno osjetljive skupine
• Materijalna dobra = kn
• Financijska dobra = kn
Vrijednost pružene humanitarne pomoći za socijalno osjetljive skupine
• Materijalna dobra = kn
• Financijska dobra = kn
Ukupan broj korisnika
Vrsta/e prikupljene humanitarne pomoći za socijalno osjetljive skupine
Materijalna dobra u svrhu poboljšanja kvalitete: = kn
- života = kn
- zdravlja = kn
- smještaja = kn
- stanovanja = kn
- prehrane = kn
- uvjeta školovanja = kn
- druga pomoć = kn
Vrsta/e pružene humanitarne pomoći za socijalno osjetljive skupine
Materijalna dobra u svrhu poboljšanje kvalitete = kn
- života = kn
- zdravlja = kn
- smještaja = kn
- stanovanja = kn
- prehrane = kn
- uvjeta školovanja = kn
- druga pomoć = kn
Ime, prezime i potpis fizičke osobe ili
ime, prezime i potpis odgovorne osobe i pečat
Mjesto i datum
Uz Izvješće prilažem:
- Potvrde o preuzetoj humanitarnoj pomoći - materijalnoj/financijskoj
Potvrda o preuzetoj humanitarnoj pomoći - materijalnoj/financijskoj
Izjavljujem da sam /smo _____________________________________
____________________________________________________________
(ime, prezime i adresa fizičke osobe ili naziv i adresa neprofitne pravne osobe)
dana ______________ od ______________________________________
____________________________________________________________
(ime, prezime i adresa fizičke osobe ili naziv i adresa neprofitne/profitne pravne osobe)
preuzeo/preuzela/preuzeli humanitarnu pomoć u vrijednosti ___________ kn,
prikupljenu u humanitarnoj akciji provedenoj u razdoblju od ____ do ____ .
Ime, prezime i potpis
Ovdje možete skinuti dokument u .doc formatu:
Izvješće (Obrazac 9)
